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SCARICA IL CALENDARIO POLLINICO I casi di asma bronchiale hanno subìto negli USA un incremento tra il 1979 e il 1989 del 60%, e un fenomeno analogo si è verificato in parte anche nei paesi europei, nei quali attualmente è stata riscontrata una prevalenza variante tra il 4 e l’8% della popolazione. Secondo una stima fatta nel 1997 dal National Heart, Lung & Blood Institute (NHLBI), l’asma uccide ogni anno circa 5000 americani, con un incremento costante dei decessi negli ultimi decenni. Gli studi sull’eziologia della patologia e la prevenzione della sua mortalità hanno dimostrano che il 90% delle fatalità si può evitare. La maggior parte dei decessi per asma avviene fuori dagli ospedali ed è causata da un’erronea valutazione del grado di ostruzione delle vie respiratorie da parte del paziente o del medico e da una terapia scorretta. La rinite allergica, che non è quasi mai fatale, può determinare complicanze serie a livello delle tube di Eustachio, del naso e dei seni paranasali. I pazienti con rinite allergica hanno un rischio triplo di sviluppare asma. D’altro canto, è stato dimostrato che una componente allergica è presente nel 50% degli asmatici. L’asma e la rinite allergica sono disturbi infiammatori delle vie aeree. La rinite può essere stagionale o perenne e si localizza nel naso, mentre l’asma colpisce i polmoni. Dato che entrambe le malattie sono correlate dal punto di vista fisiopatologico, anche le strategie farmacologiche per il loro trattamento hanno lo stesso principio razionale, cioè controllare il processo infiammatorio che provoca la sintomatologia. casi di asma bronchiale hanno subìto negli USA un incremento tra il 1979 e il 1989 del 60%, e un fenomeno analogo si è verificato in parte anche nei paesi europei, nei quali attualmente è stata riscontrata una prevalenza variante tra il 4 e l’8% della popolazione. Secondo una stima fatta nel 1997 dal National Heart, Lung & Blood Institute (NHLBI), l’asma uccide ogni anno circa 5000 americani, con un incremento costante dei decessi negli ultimi decenni. Gli studi sull’eziologia della patologia e la prevenzione della sua mortalità hanno dimostrano che il 90% delle fatalità si può evitare. La maggior parte dei decessi per asma avviene fuori dagli ospedali ed è causata da un’erronea valutazione del grado di ostruzione delle vie respiratorie da parte del paziente o del medico e da una terapia scorretta. La rinite allergica, che non è quasi mai fatale, può determinare complicanze serie a livello delle tube di Eustachio, del naso e dei seni paranasali. I pazienti con rinite allergica hanno un rischio triplo di sviluppare asma. D’altro canto, è stato dimostrato che una componente allergica è presente nel 50% degli asmatici. L’asma e la rinite allergica sono disturbi infiammatori delle vie aeree. La rinite può essere stagionale o perenne e si localizza nel naso, mentre l’asma colpisce i polmoni. Dato che entrambe le malattie sono correlate dal punto di vista fisiopatologico, anche le strategie farmacologiche per il loro trattamento hanno lo stesso principio razionale, cioè controllare il processo infiammatorio che provoca la sintomatologia. L’asma e la rinite allergica sono malattie infiammatorie che, conseguentemente, possono essere trattate con farmaci antinfiammatori. Paragrafi: I MECCANISMI DELLA RINITE ALLERGICA CONSIGLI PER UN CORRETTO TRATTAMENTO Le vie aeree, che reagiscono a diversi stimoli fisici, chimici e farmacologici, cercano di rimuovere le sostanze sensibilizzanti chiudendo la strada utilizzata dall’ossigeno per arrivare al sangue. Questo processo si definisce iperreattività. Oltre a bloccare l’ingresso dell’aria, l’iperreattività può danneggiare il rivestimento delle vie respiratorie. Recentemente la fibrosi subepiteliale, il rimodellamento e la disposizione del collageno sono stati indicati tra le complicanze dell’iperreattività. All’esame autoptico, i polmoni asmatici presentano iperinflazione provocata dall’aria intrappolata da tappi mucosi diffusi. L’esame istologico è caratterizzato da: 1) marcata ipertrofia e iperplasia della muscolatura liscia delle vie respiratorie, 2) aumentato spessore della parete delle vie aeree con reazione infiammatoria essudativa, desquamazione epiteliale ed edema, 3) ipertrofia delle ghiandole mucose e ipersecrezione di muco. L’infiammazione delle vie aeree dipende dal rilascio dei mediatori che scatenano i sintomi. I mastociti, che si trovano lungo tutto il tratto respiratorio, rilasciano dei mediatori in caso siano stimolati da un allergene. I mediatori sono: - l’istamina che provoca permeabilità dei vasi e delle mucose; - i fattori chemiotattici per gli eosinofili e i neutrofili che richiamano le cellule infiammatorie; - i leucotrieni che causano permeabilità vascolare e secrezio - le prostaglandine che favoriscono la costrizione della muscolatura dei bronchi; - il fattore di attivazione piastrinica che provoca broncocostrizione, secrezione di muco e ulteriore permeabilità vascolare. I MECCANISMI DELLA RINITE ALLERGICA Le reazioni allergiche nasali sono mediate da analoghe risposte antigene-anticorpo, che interagiscono con le molecole di specifiche IgE legate ai mastociti e ai basofili del naso. Nei pazienti con rinite allergica queste cellule aumentano di numero e diventano più reattive. Di conseguenza, gli inalanti che penetrano nel naso spingono i linfociti a produrre IgE antigene-specifiche; qualora il soggetto entri nuovamente in contatto con l’allergene sensibilizzante, le IgE legate ai mastociti inducono il rilascio di mediatori infiammatori. Tra questi troviamo: l’istamina, che causa prurito e permeabilità vascolare, i leucotrieni, che contraggono la muscolatura liscia e provocano secrezione di muco e i trombossani, che inducono spasmi della muscolatura liscia. I sintomi della rinite allergica sono rinorrea, congiuntivite, starnuti ripetuti, ostruzione nasale, prurito al naso, agli occhi, alle orecchie e al palato. Un tempo si pensava che l’asma fosse una malattia in cui la funzionalità polmonare era normale nell’intervallo fra gli attacchi. Per questo motivo, il trattamento si sospendeva o si riduceva al minimo nei periodi liberi da sintomatologia acuta. Oggi sappiamo che l’infiammazione costante e insidiosa delle vie aeree è la caratteristica fondamentale dell’asma e che il grado di infiammazione influenza l’iperreattività bronchiale ai fattori scatenanti. La miglior comprensione della malattia ha radicalmente mutato le strategie terapeutiche, che oggi pongono l’accento sul trattamento cronico per le riacutizzazioni a lungo termine. Il primo passo per definire una strategia terapeutica individuale consiste nel valutare la gravità della malattia. A questo scopo è utile studiare i sintomi e la storia clinica, esaminare la terapia in atto e la risposta del paziente, procedere all’esame obiettivo e, se possibile, misurare la funzionalità polmonare per stabilire le condizioni di base. Lo schema terapeutico farmacologico deve essere pianificato ricordando che l’asma è una malattia a gravità variabile. La terapia di mantenimento a lungo termine I farmaci antinfiammatori. Si tratta dei corticosteroidi orali o per via inalatoria. Forse perché agiscono su molti processi infiammatori, i corticosteroidi sono i farmaci più potenti e più efficaci per il controllo a lungo termine. Dal punto di vista clinico, gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci di prima scelta: ricordiamo il beclometasone dipropionato, il fluticasone, la budesonide e la flunisolide. Questi farmaci riducono la gravità dei sintomi, migliorano le misurazioni del picco di flusso e di altri parametri della funzionalità polmonare, prevengono le riacutizzazioni e forse anche il rimodellamento polmonare. Nei casi di asma persistente, che non risponde ai corticosteroidi per aerosol, si ricorre ai preparati orali, come il prednisone. Il cromoglicato sodico e il nedocromil sodico hanno proprietà antinfiammatorie assai simili, sembra che modulino il rilascio dei mediatori dai mastociti e l’aumento degli eosinofili. Entrambi limitano la sintomatologia asmatica e migliorano la funzionalità polmonare. Gli antileucotrieni. Tra i farmaci di nuova generazione ricordiamo gli antagonisti dei recettori leucotrienici, il montelukast e lo zafirlukast, che bloccano l’azione dei leucotrieni, e lo zileuton (non in commercio in Italia), che ne inibisce la sintesi. È stato provato che sono in grado di migliorare la funzionalità polmonare, lenire la sintomatologia e ridurre la necessità di farmaci per il sollievo sintomatico rapido. Un rapporto presentato al meeting annuale dell’American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) afferma che il montelukast, il cui uso era precedentemente raccomandato agli asmatici di età superiore ai 6 anni, ha profili di sicurezza simili a quelli del placebo nelle sperimentazioni in pazienti di 2-5 anni. Un altro rapporto evidenziava che il farmaco era preferito al beclometasone aerosol nei bambini asmatici di 6-11 anni. Di conseguenza, genitori e figli hanno a disposizione un’alternativa per il controllo a lungo termine dell’asma che non necessita di un inalatore, un dispositivo di somministrazione dei farmaci che non è adatto a tutti i pazienti pediatrici. I beta2-agonisti a lunga durata di azione. Una delle teorie sull’asma sostiene che la malattia induce un blocco dei recettori beta2, con conseguente iperreattività bronchiale. Il salmeterolo aerosol e il salbutamolo orale a rilascio prolungato rilassano la muscolatura liscia delle vie aeree, stimolando i recettori beta2 per prevenire la costrizione bronchiale. Gli effetti dei beta2-agonisti a lunga durata d’azione persistono per 12 ore. Questi farmaci non sono utilizzati per le riacutizzazioni; in genere, si aggiungono alle terapie antinfiammatorie, soprattutto per controllare i sintomi asmatici notturni. Le metilxantine. La teofillina a rilascio prolungato è la metilxantina a lunga durata di azione più utilizzata; si prescrive soprattutto come terapia di appoggio per controllare i sintomi notturni. La teofillina ha una farmacocinetica complessa ed il profilo dei suoi effetti indesiderati è importante per capire se il farmaco può essere utilizzato in tutta sicurezza e con garanzie di efficacia. Per esempio, nei bambini di 1-9 anni la velocità di clearance della teofillina varia anche di 2-3 volte. Ciò significa che nessun paziente dovrebbe assumere il farmaco senza un monitoraggio sierico costante. Degno di nota è anche il fatto che la teofillina non potenzia l’efficacia dei beta2- agonisti nelle riacutizzazioni asmatiche gravi, il che spiega perché il farmaco non è più raccomandato. Tuttavia, in situazioni ambulatoriali, la teofillina a rilascio prolungato, assunta regolarmente, può alleviare i sintomi dell’asma, ridurre la dose di steroidi necessaria ai soggetti che dipendono da queste sostanze e limitare la sintomatologia notturna. La terapia per il sollievo sintomatico rapido I beta2-agonisti a breve durata di azione per via inalatoria. I beta2-agonisti a breve durata di azione producono un effetto terapeutico in 5-15 minuti, di conseguenza, costituiscono il trattamento d’elezione per i sintomi asmatici acuti. La somministrazione per aerosol di questi farmaci è più efficace di quella sistemica per proteggere le vie respiratorie dalle situazioni che inducono broncospasmo, come l’esercizio fisico e la stimolazione con un allergene. Una controversia su questi medicinali è sorta quando un rapporto ha osservato che, l’uso regolare di beta2-agonisti a breve durata d’azione, peggiorava l’asma. Successivi studi clinici in doppio cieco vs. placebo, effettuati su vaste popolazioni di pazienti, non hanno confermato l’affermazione. Tuttavia, la terapia continuativa con questi farmaci non è più efficace dell’uso “secondo necessità” e non è dunque raccomandata. Gli anticolinergici per via inalatoria. L’ipratropio bromuro è un derivato dell’atropina senza i suoi effetti indesiderati. Il farmaco può essere utilizzato con i beta2-agonisti nella terapia dell’asma grave. Il ruolo degli anticolinergici nell’asma è limitato perché non hanno la stessa potenza dei beta2-agonisti. Inoltre, attenuano, ma non inibiscono, in modo dose-dipendente l’asma indotta dagli allergeni o dall’esercizio fisico. L’ipratropio bromuro è indicato solo come terapia d’appoggio nell’asma acuta grave che non risponde completamente ai soli beta2-agonisti. I corticosteroidi orali. Sebbene non siano indicati per il sollievo sintomatico rapido, i corticosteroidi orali si somministrano spesso per brevi terapie d’attacco con i beta2-agonisti in caso di riacutizzazioni. I corticosteroidi orali d’urto (60 mg di prednisone per 4 giorni) possono essere utilizzati autonomamente, a domicilio, da soggetti con riacutizzazioni asmatiche gravi. Il farmaco va tenuto in un luogo facilmente accessibile in caso di attacco d’asma. L’obiettivo terapeutico per i soggetti affetti da rinite allergica è di minimizzare o prevenire i sintomi. L’ideale sarebbe raggiungere lo scopo senza effetti farmacologici indesiderati o con un giusto equilibrio tra effetti indesiderati e miglioramento sintomatologico. Una volta identificati gli allergeni sensibilizzanti e i sintomi specifici della rinite allergica, l’approccio terapeutico consiste nell’evitare l’esposizione agli allergeni, nell’istituire una terapia farmacologica per prevenire e/o trattare i sintomi e nel ricorso all’immunoterapia specifica. L’immunoterapia è un processo lungo e graduale che consiste nell’iniettare l’antigene sensibilizzante in dosi crescenti, nella speranza di immunizzare il paziente contro l’allergene. La terapia è costosa e potenzialmente fatale perché possono insorgere reazioni anafilattiche all’antigene. La rinite allergica può essere trattata efficacemente con diversi spray nasali che hanno proprietà antinfiammatorie, anticolinergiche o di stabilizzazione dei mastociti. Si possono associare gli uni agli altri, ai decongestionanti e agli antistaminici orali, secondo necessità o prescrizione. Gli antinfiammatori spray Questi spray sono dei corticosteroidi utilizzati per via intranasale per sfruttare il loro effetto topico. Sono i farmaci più efficaci per inibire la risposta infiammatoria tipica della rinite allergica. Il triamcinolone acetonide. Si tratta di un glucocorticoide di sintesi che è disponibile in soluzioni spray dosate da utilizzare per via intranasale nel trattamento della rinite allergica. A dosi terapeutiche, il triamcinolone per via nasale entra solo parzialmente nella circolazione sistemica e non sopprime la funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisisurrene. Le sperimentazioni cliniche hanno evidenziato che 110-220 mcg di triamcinolone 1 volta/die riducono i sintomi della rinite allergica entro 24 ore dalla prima somministrazione. Una volta che i sintomi sono sotto controllo, il dosaggiodella soluzione di triamcinolone può essere ridotto da 220 mcg/die a 110 mcg/die senza diminuirne l’efficacia terapeutica. La flunisolide. L’effetto di questo farmaco si manifesta in un lasso di tempo che oscilla tra i 3 giorni e le 3 settimane. Alcuni anni fa la formulazione del medicinale è stata cambiata perché i malati lamentavano bruciore nasale e senso di dolore pungente. La nuova formulazione produce meno effetti indesiderati della precedente (P = 0,006), il che ha migliorato la compliance dei pazienti e il controllo dei sintomi. Quando il malato ottiene l’effetto clinico desiderato con la flunisolide, per la terapia di mantenimento è consigliabile utilizzare la dose minima capace di controllare la sintomatologia. Il desametasone (non in commercio in Italia). Il desametasone, uno dei primi corticosteroidi per uso nasale, è stato associato alla sindrome di Cushing (prodotta da ipersecreazione della corteccia surrenale di glucocorticoidi) di origine iatrogena, un pericolo raro, ma sempre presente, per i soggetti che ricorrono al medicinale. Uno studio ha evidenziato cinque casi della malattia, di cui quattro verificatisi in paesi in cui il desametasone è in vendita come farmaco da banco. Mentre gli steroidi più recenti sono assorbiti meno velocemente dalla mucosa nasale e da quella gastrointestinale e sono inattivati nel fegato, il desametasone ha un’alta biodisponibilità sistemica. Il trattamento consiste nel sospendere lo steroide intranasale e nel ridurre progressivamente le dosi di prednisone, per coprire l’insufficienza surrenalica secondaria fino a quando l’asse ipofisi-surrenale recupera. Il fluticasone propionato. Il fluticasone propionato per via nasale ha dimostrato la stessa efficacia clinica di altri corticosteroidi, compreso il beclometasone somministrato a dosi doppie rispetto a quelle del fluticasone, della budesonide, della flunisolide e del triamcinolone acetonide. Allevia i sintomi nasali, fra cui l’ostruzione, meglio degli antistaminici e del cromoglicato. La sua efficacia nelle riniti allergiche stagionali e in quelle perenni non allergiche è stata provata in studi ampi e ben controllati in cui il farmaco inibiva la sintomatologia quando veniva somministrato alla dose di 200 mcg 1 volta/die. La budesonide. Uno studio comparativo ha valutato la budesonide e il fluticasone propionato nei pazienti con rinite allergica. La budesonide riduceva la sintomatologia cumulativa più efficacemente del fluticasone (P = 0,03); entrambi i trattamenti abbassavano i punteggi medi relativi a tale sintomatologia meglio del placebo. Nello studio si è presa in considerazione la triade sintomatologica ostruzione nasale, rinorrea e starnutazione e si è notato che la budesonide riusciva a ridurre l’ostruzione più significativamente (P<0,01) del fluticasone. Il beclometasone dipropionato. Il beclometasone dipropionato è stato a lungo utilizzato con successo per la rinite allergica. Tuttavia, uno studio recente ha dimostrato che il farmaco è più efficace quando viene associato all’anticolinergico ipratropio bromuro. I ricercatori hanno suggerito di riservare lo spray nasale di ipratropio bromuro allo 0,03% ai pazienti il cui sintomo principale è la rinorrea. L’uso combinato con uno steroide nasale dovrebbe riguardare i soggetti in cui la rinorrea è uno dei sintomi predominanti o i pazienti la cui rinorrea non risponde soddisfacentemente a un’altra terapia. È importante ricordare ai malati che l’effetto terapeutico del beclometasone può diminuire quando la bomboletta è fredda; di conseguenza, è importante lasciare il farmaco a temperatura ambiente prima dell’uso. Il mometasone furoato. Il mometasone è l’unico steroide nasale indicato per la profilassi della rinite allergica stagionale. Uno studio, cominciato a quattro settimane dall’inizio della stagione dell’ambrosia, ha valutato comparativamente per otto settimane il mometasone furoato spray nasale e il beclometasone dipropionato in 330 soggetti con rinite allergica. Rispetto al placebo, entrambi i farmaci assicuravano lo stesso numero di giorni con sintomatologia minima. Il vantaggio principale del mometasone era la sua somministrazione 1 volta/die rispetto alle 2 volte/die del beclometasone. Gli antistaminici L’azelastina è un antagonista dei recettori H1 di seconda generazione che si è dimostrata efficace per alleviare i sintomi quando viene somministrata per via intranasale. Il miglioramento si è osservato per i sintomi della rinite sia in fase precoce che in fase avanzata e dipende da una combinazione di meccanismi antistaminici, antiallergici e antinfiammatori. Nei soggetti con rinite allergica il sollievo sintomatologico si manifesta entro 30 minuti dalla somministrazione di azelastina e persiste per almeno 12 ore. L’azelastina intranasale somministrata 2 volte/die è un’alternativa efficace e ben tollerata ad altri antistaminici indicati per il sollievo sintomatico delle forme medio-gravi di rinite allergica negli adulti e nei bambini di età superiore a 12 anni. Gli anticolinergici L’ipratropio bromuro è un anticolinergico dotato di proprietà antisecretorie. Applicato localmente, inibisce le secrezioni delle ghiandole sierose e di quelle sieromucose che rivestono la mucosa nasale. Si usa spesso per trattare pazienti con enfisema o broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), ma in forma di spray nasale è prescritto per la rinite allergica e la rinorrea secondaria a infezioni virali. Il farmaco è efficace nelle forme perenni perché provoca pochi effetti indesiderati; la dose standard è di 2 spruzzi in ciascuna narice 3-4 volte/die. Gli stabilizzatori dei mastociti Il cromoglicato sodico e il nedocromil sodico sono gli stabilizzatori dei mastociti disponibili in formulazioni per uso intranasale. Sono indicati per la terapia e la profilassi della rinite allergica e agiscono inibendo gli effetti degli antigeni inalati. Gli stabilizzatori dei mastociti servono soprattutto a prevenire i sintomi allergici nei soggetti predisposti all’insorgenza della sintomatologia. Le terapie alternative Un database esaustivo dei rimedi fitoterapici elenca centinaia di erbe che le persone utilizzano per trattare l’asma: fra queste il ginkgo, la digitale, il partenio, la cipolla, la marijuana, la farfara e l’erba medica. Nessuna di loro è mai stata classificata come “probabilmente efficace” o “efficace” per l’asma e l’allergia. Uno studio si è occupato degli asmatici che sceglievano l’automedicazione con caffè, té nero e farmaci da banco, come l’epinefrina e l’efedrina. I ricercatori hanno notato che l’automedicazione con queste sostanze aumentava il rischio di ricovero ospedaliero, non perché i rimedi scelti avessero effetti dannosi, ma perché ritardavano il ricorso a terapie più efficaci. Consigli per un corretto trattamento L’asma e la rinite allergica hanno componenti infiammatorie che determinano la gravità dei sintomi. Di conseguenza, le terapie farmacologiche dovrebbero privilegiare le misure antinfiammatorie. Nell’asma è consigliabile utilizzare un corticosteroide aerosol per il controllo a lungo termine e ricorrere a un broncodilatatore per le riacutizzazioni respiratorie intermittenti. I pazienti che si affidano al solo broncodilatatore possono incorrere in riacutizzazioni della malattia che spesso aumentano la morbilità e la mortalità. La rinite allergica si controlla con una varietà di antistaminici e decongestionanti capaci di ridurre la sintomatologia. Tuttavia, gli steroidi nasali per aerosol, che hanno un effetto prevalentemente topico, possono ritardare o eliminare la sintomatologia se vengono assunti prima che insorgano i sintomi. CHIEDI CONSIGLIO AD UNO DEI NOSTRI FARMACISTI |
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